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1、工伤事故调查报告 工作技能+注意=安全 填报时间: 年 月 日 *本表于工伤当日填好后交安全主任 现况调查﹕(本栏由事故部门详细真实的填写) 伤者姓名男☐ 女☐年龄 工龄 工 号工作部门 伤害时间 年 月 日 时 分担任 工作事害 地点事故原因自伤☐ 他伤☐ 1.伤者当时使用何种设备或工具从事何种工作﹕ a.设备名称﹕b.工具名称﹕c.工作内容﹕ 2.事故经过描述. 3.伤者或其它人有何不安全的行为? ☐在运动中或危险设备上工作 ☐其它(请注明) ☐未经许可擅自操作机械或工作 ☐不安全的装卸、放置、混合、化合 ☐有意识的使用缺陷工具或设备 ☐不安全的使用工具或设备或以手代工具 ☐工作速度不安全 (太快、太慢、跑、跳、抛掷工具等) ☐分心、困扰、粗心、惊吓、嘻闹 ☐安全装置失效(拆除、调整不当、未使用等) ☐不愿使用人体防护设备 ☐不必要的暴露在危险环境中,采取不安全的位置或姿势工作 4.有何物的不安全状况？ ☐机械维护不善(未维护,维护不充分或被他人拿掉) ☐未供给防护设备 ☐不安全的工艺流程或步骤 ☐机械(工具)或厂房情况不良(磨损、破裂、腐蚀等) ☐照明不善(太强、太弱、闪光等) ☐不安全的布置或整顿 ☐通风不良(未通风、不充分或分布不当) ☐不安全的设计或安装及构造 ☐其它(请注明) 5.为防止同样事故的重复发生,计划采取的措施： 6.实施的时间： 7.经医生初步诊断后 ☐回家 ☐送 治疗 ☐估计工伤请 天 8.主管对此工伤的意见： 部门经理： 主管： 组长： 伤害分析(本栏由事故调查人员填写) 1.☐按工伤事故办理 ☐无法按工作事故办理 理由： 2.原因分析： 不安全的动作( ) 不安全的作业情况( ) 不可抗力的灾害( ) 3.防范措施建议： 核准： 日期：事故调查员： 日期：。
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